A vizsgálatok lezárva, pilótahibák

Két, nagy visszhangot kiváltott tavalyi balesetnek is a napokban zárult le a vizsgálata, és mindkét esetben elsősorban a pilótákat illetve képzésüket hibáztatja a végleges jelentés.

2013. április 13-án, Bali szigetén a Denpasar nemzetközi repülőtéren kísérelt meg nem túl kedvező időjárás közepette leszállást az ázsiai térség egyik legnagyobb légitársasága, a Lion Air Boeing 737-800-asa. A tenger felől történő megközelítés végén azonban a gép még a pálya küszöbe előtt a sekély vízbe érkezett, szerencsére halálos áldozatokat nem követelt a baleset.

A jelentés rögzíti, a zuhogó esőben Bandung felől érkező gépet vezető másodpilóta 900 láb magasságban, tehát körülbelül 300 méteren jelentette, hogy nem látja a pályát, ennek ellenére folytatták a megközelítést. 550 lábnál, amikor az automata rendszerek minimum-jelzést adtak, a személyzet lekapcsolta a robotpilótát és a tolóerő-automatát, ezek után manuálisan folytatták a süllyedést. 300 lábnál a pilótafülke hangrögzítője azt érzékelte, hogy noha a szélvédőt veri az eső, nincs bekapcsolva az ablaktörlő. 150 láb magasan a másodpilóta ismét azt jelezte, hogy nem látja a pályát, de ekkor sem történt kísérlet átstartolásra, hanem a kapitány átvette a gép vezetését, és csak akkor adta ki a go around parancsot, amikor a földközelségjelző húsz láb magasságban megszólalt, de ezután már csak egy másodperc telt el a víz érintéséig.

A jelentés ugyanakkor nemcsak az átstartolás késéséért hibáztatja a személyzetet, hanem a baleset bekövezte utáni gyenge vészhelyzeti teljesítmény miatt is, például mert a másodpilóta először a pilótafülke ablakán keresztül próbált utasokat kimenekíteni, és csak később a jobboldali vészkijáraton (szerviz-ajtón) keresztül. A légiutaskísérők egyike pedig képtelen volt működésbe hozni a vészcsúszdát, ugyanis erre csak videón keresztül kapott kiképzést.

Az ajánlások elsősorban a személyzet együttműködése, a manuális repülési készségek és a vészhelyzeti eljárások kiképzésének javítását tartják fontosnak a légitársaságnál.

A másik baleset az Egyesült Államokban a UPS egyik teherszállítójával történt, 2013. augusztus 14-én. Mint az NTSB most kiadott zárójelentése megállapítja, az alabamai Birmingham repülőterének 18-as pályája megközelítésekor az A300-600-as egy mérfölddel a pálya előtt azért ütközött hegynek, mert a személyzet az előírások ellenére folytatta a nem stabilizált megközelítést, és a minimális magasság alá süllyedt, még mielőtt a pályát látta volna.

A jelentés szerint a balesetben életüket vesztett pilóták nem tudták megfelelően konfigurálni a repülésvezérlő komputert, emiatt a robotpilóta nem tudta végrehajtani a 18-as pálya megközelítését. A kapitány ezért változtatta meg a megközelítési eljárást, de anélkül, hogy ezt kommunikálta volna az első tisztnek, és olyan mértékű süllyedésbe vitte a gépet, amit az üzemeltetési előírások nem engednek meg stabilizált megközelítés paramétereként. Az NTSB ugyanakkor a balesethez hozzájáruló faktorok között megemlítette a pilóták fáradtságát is.

A baleset óta, még a végleges jelentés előtt a UPS sokmindenben erősítette, javította a kiképzést, nagyobb hangsúlyt fektetve például a stabilizált megközelítésre, az átstartolásra, a meteorológiai információk kezelésére és javítani fog a földközelségjelző szoftverén is.

Mint arról nemrég beszámoltunk, az NTSB nemrég kizárta a vizsgálatból, és ezzel nyilván a végkövetkeztetések megfogalmazásából, mind a UPS-t, mind az egyik jelentős pilóta-szakszervezetet, mert utóbbi a vizsgálat által korábban nyilvánosságra hozott adatokra és a pilótafülke hangrögzítőjének átiratára hivatkozva követelte, hogy a teherszállító gépek pilótáira is terjesszék ki a januárban életbe lépett új és szigorúbb időkorlátokat, amelyekkel éppen a pilótafáradtság veszélyes következményeit akarták csökkenteni.

A UPS pedig ugyancsak az NTSB korábban kiadott előzetes anyagára hivatkozva állította, hogy erre nincs szükség, és hogy a szerencsétlenül járt gép pilótáinak volt elég idejük pihenésre a katasztrófával végződő repülés előtt.

* * *

Indóház Online – Hivatalos oldal: hogy ne maradj le semmiről, ami a földön, a föld alatt, a síneken, a vízen vagy a levegőben történik. Csatlakozz hozzánk! Klikk, és like a Facebookon!