A Zalka-bizottság

Noha a rengeteg baleset és katasztrófa ténye okán azt gondolhatnánk, hogy a pártállami vezetés tudomást sem vett arról, mi történik a légitársaságnál, ez korántsem volt így. Sőt! A Malév vezetése érezte, hogy nagy  a baj, ezért kezdeményezték, mind a vállalatnál, mind a hatóságoknál, hogy helyezzék új alapokra a magyar polgári repülést. Ha már a cégnél is érezik a bajt, nem halogatható a cselekvés – gondolhatták a pártvezetésben, ezért létrejött egy munkacsoport, amely feladatául kapta, hogy készítsen jelentést a közforgalmú repülés biztonságának vizsgálatáról és tegye meg a fejlesztésekre vonatkozó javaslatait. A bizottság elnöke a Budapesti Műszaki Egyetem nagyhírű professzora, Zalka András lett, s a munkában ­magyar és orosz szakemberek tucatjai vettek részt, akik négy albizottságban tettek javaslatot az intézkedésekre. A repülés-végrehajtási és repülésbiztonsági, repülő-műszaki, repülésirányítási, valamint kereskedelmi és gazdasági albizottságban javarészt olyan külső szakemberek dolgoztak, akik értettek ugyan valamit a repüléshez, de nem kötődtek a Malévhez, s nem voltak annak alkalmazottai.

A kor szelleméhez nem kimondottan idomuló módon az 1971-ben felállt bizottság teljesen független volt a Malévtól, az állami vezetés tehát széles hatáskörrel ruházta fel a szakértőket és munkájukat támogatásáról biztosította. A közlekedési és postaügyi miniszter a bizottság első munkamegbeszélésén maga vázolta a célokat. Ez a könyv elsőként közöl terjedelmes részleteket a magyar légiközlekedés gyökeres átalakítását hozó Zalka-jelentésből. A bizottság megállapításai és javaslatai ugyanis egy olyan folyamatot indítottak el, amelynek végére nyolcvanas évek második felére a Malév üzemeltetési színvonala a világ legjobbjai közé emelkedett, a repülésszakmai képzések odáig fejlődtek, hogy ma 2012-ben, a Malév csődjétől függetlenül is bárki nyugodt szívvel ülhet fel olyan repülőgépre, amelyet magyar személyzet irányít és magyar műszakiak szervízelnek.

Évtizedeken át úgy tűnt, mintha Magyarországon a légi közlekedés és a repülés jogi és szervezeti hátterének biztosítása valami másodrendű feladat lett volna a hatalmas bürokrácia kellős közepén. Ma, 2012-ben befejezéséhez közeledik az a hatalmas munka, amelyet 2010 végén kezdtek el egy légügyi stratégia megalkotásával, miután az új kormányzat néhány szakembere felhatalmazást nyert arra, hogy rendezze a repülés jogi környezetét. A korábbi években ugyanis a területet felügyelete egyik hatóságtól a másikra szállt, a szakminisztériumban pedig lényegében nem volt légügyi főosztály, s nem folyt szakmai munka sem. Ennek eredménye több éves jogi- és szervezeti lemaradás, amelynek eredményeképp ma a Nemzeti Közlekedési Hatóságnak komoly lemaradást kell pótolnia. Ezek közé tartozik például, hogy Magyarországon olyan pilóta-szakszolgálati engedélyeket bocsásson ki a hatóság, amelyek megfelelnek az EU követelményrendszerének, s azt elfogadják más országokban is. Szinte hihetetlen, de 2012 elején, a Malév csődjekor a magyar pilóták a külföldi hatóságok jóindulatára apellálhattak csupán, ha valahol állásajánlatot kaptak, mert a szakszolgálati engedélyük elfogadása egyáltalán nem volt automatikus. Az a pilóta, aki olyan országban készült állást vállalni, ahol szigorúbban értelmezik a szabályokat, több tízezer euróért tehette csak le a helyi vizsgát a szimulátor-gyakorlatok után, hogy felülhessen egy pontosan ugyanolyan gépre, mint amilyenen a Malévnál repült, s végezhesse pontosan ugyanazt a munkát, mint amit az egykori magyar légitársaságnál végzett. Ennek ismeretében nincs is miért csodálkozni, hogy 1971-ben milyen eredménnyel zárta jelentését a Zalka-bizottság, s hogy kiderült: a repülést felügyelő minisztériumban akkor sem volt adott semmilyen feltétele annak, hogy Magyarországon biztonságosan üzemeljen a légiközlekedés. A bizottságnak tulajdonképpen olyan a repülésbiztonsággal kapcsolatos feladatokat kellett eseti jelleggel ellátnia, amelyeket az akkor már fejlett légiközlekedéssel rendelkező országokban, állandó és független szervezetek végeztek, folyamatosan. Minthogy Magyarország és a többi szocialista ország is a fejlett csoportba igyekezett tartozni, a Szovjetunióban pedig tényleg fejlett volt a repülés, a szocialista blokkban is megtették a kezdő lépéseket az egységes feladatkörrel bíró bizottságok létrejöttének irányába. A Zalka-jelentés nem szűkölködik az erős kifejezésekben, noha a korabeli viszonyok között még a súlyos problémákat is finoman kellett megfogalmazni. A dokumentumban azonban kertelés nélkül leírták: az albizottságok számos olyan hibára és hiányosságra mutattak rá, amelyekből megállapítható, hogy a magyar repülésbiztonság színvonala nem kielégítő. A vizsgálat időszakában számos, az alapvető szabályok megszegéséből eredő kínos esemény történt, mint például, amikor Zürichben egy gép lesodorta a pályafényeket, vagy épp Damaszkuszban a reptértől 16 (!) kilométerre ért földet egy Malév-gép.

„Megállapítható, hogy a tapasztalt hibák hosszabb távra vezethetők vissza, a légiközlekedés a Népgazdaságtól nem kapott olyan folyamatos támogatást, figyelmet, amely betöltött szerepe alapján megilletné. Ez különösen a repülésbiztonsági, az állami szakképzési, az alapvető szervezeti és beruházási kérdésekben áll fenn.” – írja a jelentés összefoglalója. Ez pedig annyit tesz: senki nem foglalkozott a légiközlekedés, értsd a Malév semmilyen problémájával, működésének feltételeivel, s az emberéletekkel sem.

Tovább is mennek: „A légiközlekedés fejlesztésére vonatkozó koncepciók, a középtávú tervek hiányosak és instabilak, az elfogadott célkitűzések a megvalósítás előirányzott időpontjaira változnak, vagy halasztódnak, a lényeges földi beruházások nem valósulnak meg” – e mondat azért különösen szép, mert bár 1971-ben jegyezték le, az 1980-as éveket kivéve (nagy jóindulattal) a Malév bármely időszakára igaz. Mindez pedig azt támasztja alá, hogy ebben a vállalatban jóval mélyebben voltak kódolva a problémák, mint amiről a 2012 februári leállás kapcsán, s azt megelőzően zajlott a közbeszéd. Igaz, hogy a Zalka-jelentés főleg repülésbiztonsági szempontból vizsgálta a problémákat, de a megállapítások gazdasági vonalon is ülnek. Ám a tünetek kezelése csak az előbbi területen történt meg. A jelentés azt is leírja, hogy miközben nagyon helyesen kereskedelmi és pénzügyi átalakításon ment keresztül a vállalat, – értsd: már akkor is felismerték, hogy nem lehet légitársaságot működtetni jegyeladás nélkül, s a költségeket is meg kell fogni – elmaradtak az utasbiztonságot javító időszerű intézkedések és fejlesztések. Szintén megállapítják, hogy nemigen fordítottak figyelmet a belső ellenőrzés rendszerére sem. Belső ellenőrzés, mint olyan, tulajdonképpen sosem létezett a Malévnál, s nem épült ki a rendszerváltás után felépülő piacgazdasági környezetben sem, amikor aztán tényleg nagy szükség lett volna rá. Bár formálisan mindig is volt belső ellenőrzési osztály, egy funkcióját is betöltő belső ellenőrzési rendszer felépítése évekbe kerül. Márpedig, amikor a szocializmus véget ért, a Malév élén úgy váltották egymást a vezérek, hogy egyetlen belső ellenőrzési vezetőnek nem maradt volna ideje felépíteni a rendszert, még azon ritka alkalmak esetében sem, amikor erre valaki felkérést kapott.

Nem utoljára fedezhetünk fel tehát párhuzamot mai ismereteink, friss emlékeink és a régmúlt problémái között. Megállapították például azt is, hogy a törvényekkel össze nem egyeztethető módon annak ellenére maradtak a cégen belül a hatósági tevékenységek, hogy a szocialista törvényhozás és szakpolitika előírta, hogy szét kell választani ezeket a funkciókat. Hogyan is lehetett volna például betartatni a pilóták képzésének szigorú szabályait, ha a vizsgáztatást, az ellenőrző-repüléseket a szintén a vállalat állományába tartozó hatósági pilóta végezte volna? Milyen hatékony lehetett volna az az ellenőrzés, ahol az ellenőrzött kapitány akár két nappal később együtt repülhetett volna az ellenőr-pilótával, aki ezúttal mondjuk első tisztként követhette volna utasításait? Ez a felvetés is bizonyítja, hogy miért volt szükséges a hatósági funkciók kiszervezése a vállalatból egy független hatósághoz.

„A jövőben a szemlélet megváltoztatása a legsürgetőbb feladat, méghozzá oly módon, hogy a repülés biztonsága minden más tényezőt megelőzzön, az legyen a legfontosabb. A légiközlekedés gazdasági mutatóit is csak ennek tükrében szabad vizsgálni és ki kell küszöbölni minden olyan hatást, amely a gazdaságosság javítását a repülésbiztonság fejlesztése, vagy éppen figyelembe vétele nélkül kívánja megoldani – írja a jelentés.

A megfogalmazott céllal aligha lehet vitatkozni, így azok rövidesen meg is valósultak. Később azért lejjebb adtak ebből a maximalista koncepcióból, de arra is volt példa, hogy egyesek a repülésbiztonság mindenek elé helyezéséből igyekeztek profitálni. Például, amikor a karbantartó cégekkel azonnali szállításra, sokszoros áron rendeltek meg alkatrészeket a Malévnél, azon valaki nagyon jól keresett, noha a sietségre semmi szükség nem volt. A vizsgálat azt is feltárta, hogy a hatóság és a szabályozó szerepét is betöltő légügyi főosztály (az akkori szakminisztériumon belül – így működik ma is) a meghatározott hatósági feladatait nem látta el kielégítően. Ennek orvoslására az alá- és mellérendelt viszonyok kialakítását, valamint a kontrollszerepek pontos leosztását javasolták.

A vizsgálat rámutatott a szakemberképzés problémáira is. Mint írták, a nehézségeket akkoriban csak fokozta, hogy a a hatvanas évek második felében a honvédségtől leszerelőkből nyerhető erőforrás kimerült, miközben a hazai repülőmérnök, repülőgép-szerelő technikus és a szakmunkás-képzés addigra megszűnt, vagy soha nem is létezett. Ezzel párhuzamosan a vállalaton belüli képzés minősége is jelentősen visszaesett, mert ezidőtájt nem a költségvetés finanszírozta a Malév ilyen jellegű kiadásait, hanem azt a bevételekből kellett volna kigazdálkodni. Azonban a repülésbiztonság döntő részben a a légiközlekedésben dolgozók szakképzettségének, tehetségének és felkészültségének függvénye. Vagyis a teljes szakemberképzési rendszert újra kellett szabni, s bár nem írták le a jelentésben, ez a korabeli viszonyok között lényegében azt jelentette, hogy a nulláról kellett újra építeni. „Ennek keretében vissza kell térni arra a rendszerre, hogy a szakmai alapképzettséget állami szervezésben és költségfedezet mellett kell biztosítani, ugyanígy kell megszervezni a költségvetési szerveknél dolgozók továbbképzését is, míg a Malév szakembereinek rendszeres továbbképzését, átképzését az új típusokra és műszaki berendezésekre, a vállalat keretein belül kell elvégezni”.

####

A Szovjetunióban történő pilóta- és típusképzések nagyon komoly és pozitív nyomot hagytak a magyar pilótatársadalomban. Az orosz repülés szakmai színvonala ugyanis jóval kora előtt járt, s e tudást kaphatta meg az a generáció, amelyik a hetvenes évek közepétől nyert felvételt a Malévhez. Ráadásul, mivel ott már akkor is jelentős volt a légiforgalom, a magyar hajózók éles körülmények között tanulhatták meg, hogy milyen extra stresszt jelentenek a zsúfolt forgalmú, vagy épp az Szovjetunióban nem ritka, alacsony műszerezettségű repülőterek.

Ezek az intézkedések azonban csak tízéves távlatban hozhatták meg a hasznukat, ahogy erre a jelentés is utalt. „Az átmeneti időben különösen, de még legalább tíz évig a munka nagy része a jelenlegi dolgozókra hárul. Ezért egyrészt meg kell nyugtatni minden dolgozónkat, hogy munkájukra a jelenlegi szervezeti keretek között is szükség van, másrészt az egész káderállományt egyénileg megvizsgálva, szakképzettség és repülésbiztonsági szemlélet tekintetében a kívánt színvonalra kell hozni” – írták, azaz új rendszerben kiképzett növendékek beérésig az aktuális állományba kellett beleverni a szakmai minimumot. Tehát 1971-ben a hajózók egy részének felkészültsége még nem ütötte meg azt a szintet, hogy utasszállítót vezessenek!

„Ahol csak lehet, át kell térni, külföldi példák szerint, a szimulátorok alkalmazására.” – folytatódik a jelentés, amely azt is kiemeli, hogy a biztonság érdekében meg kell szüntetni azt a gyakorlatot, hogy az új repülésirányítók képzése azon a munkahelyen történjen, ahol az éles forgalmat vezénylik. Hátborzongató megjegyzések ezek, mert ma már banális elvárásokat fogalmaznak meg, miközben azt is leszögezik, hogy ezek egyike sem teljesült akkoriban. Nem is kell mélyen a sorok közé nézni, hogy felismerhető legyen: jószerivel mindenki, aki abban az időben Malév géppel utazott, ki volt téve egy katasztrófa kockázatának. Ehhez képest nem is volt sok a szerencsétlenség.

Az akkoriban használatos szimulátorok, melyeket a Tupoljeveknél és az Iljusinoknál alkalmazták, úgynevezett passzív szimulátorok voltak, tehát jóval kevésbé lehetett azokat a kiképzés teljes időtartama alatt alkalmazni. Ennek technikai oka, hogy a fülke teljesen megegyezett a repülőével, beállított szituációkat is lehetett velük gyakorolni, de maga a fülke nem mozgott úgy, mint a mai szimulátorok, azaz a hajózókat a gyakorlás közben nem érték azok a fizikai hatások, mint repülés közben. Márpedig ezek ismerete elengedhetetlen a repülőgép biztonságos üzemeltetéséhez.

„A repülésbiztonságra jelentős hatású, hogy az üzemeltetett repülőgéptípusokra vonatkozó dokumentációk mennyire teljesek, naprakészek és tartalmuk hogyan érvényesül a gyakorlati munkában?” – teszi fel a kérdést az anyag. A kérdés jogos, hiszen a dokumentációknál óriási káosz uralkodott a Malévnál. Különösen a Tu-134-esek esetében volt súlyosan hiányos, a meglévő, több ezer oldalnyi orosz anyag honosítása rendkívül lassan haladt, miközben az időközben kiadott több száz oldalnyi bulletin, amelyben a gyári módosítások voltak összefoglalva, feldolgozása – kijelölt felelős híján – is késett. A repülőgépgyártók minden egyes üzemzavart felhasználnak arra, hogy az azokból levonható tanulságokat beépítsék a gépek üzemeltetésébe, tökéletesítve ezzel a konstrukciót, megelőzendő a később kialakuló műszaki hibákat. Az a tény tehát, hogy a 134-esek üzemeltetési papírjai még csak honosítva sem voltak, a gyári update-ek pedig nem voltak beépítve, ez pedig, csakúgy, mint a képzési hiányosságok minden napos életveszélyt jelentettek. Ilyen hiányosságok miatt ma az EU teljes területéről komplett légitársaságokat tiltanak ki.

A műszaki szolgálatnál a vizsgálat azt mutatta ki, hogy felelősségi körök ott sem voltak lefektetve, a munkaszervezés csapnivaló volt, az elvégzett munkákat pedig igen esetlegesen dokumentálták, megakadályozva azt, hogy a géppel később kapcsolatba kerülő személyzet, vagy szerelők vissza tudják követni a korábbi hibákat és az elvégzett munkákat. Márpedig ez a műszaki hibák feltárásának alapfeltétele. Ellenőrzés sem igen volt, csak, ahogyan korábban nevezték: önmeózás. Vagyis, mindenki a saját munkáját ellenőrizte, felelősségtudatától és jellemétől függően – hát ez sem volt egy életbiztosítás.

*

Már akkoriban is ismerték az úgynevezett továbbengedett hibákat, azokat, amelyek mellett a repülőgép biztonságosan teljesítheti útját, elegendő a következő hosszabb szerviz vagy földi állásidő során foglalkozni a dologgal. Ilyen ma is van, teljesen természetes. Az egymástól független továbbengedett hibák azonban már súlyos galibát okozhatnak, s a szerelőknek mérnöki gondolkodásra van szükségük ahhoz, hogy két, első látásra nem összefüggő kisebb probléma egymásra gyakorolt hatását és kockázatait is fel tudják mérni. A Zalka-bizottság javasolta ennek fejlesztését és a hatékonyabb MEO (minőségellenőrzési) rendszer bevezetését, miként a műszaki célú berepüléseket is – vagyis azokat a repüléseket, melyek során egy extra-képzett, rutinos személyzet győződik meg a gépek repülőképességéről, mondjuk a szervizelések után. Ez már csak azért is fontos, mert a berepülőpilóta felelőssége ez esetben nem elmosható, ő tehát bizonyosan nem fogja vállalni a felelősséget egy szerelő hanyagsága miatt, inkább visszaküldi a repülőt a hangárba.

A repülőgéppark fejlesztése mellett az irányítás és a reptérfejlesztés elmaradottsága már csak hab volt a tortán, a jelentés készétése idején még nem fejeződött be a gépek saját navigációs képességet növelő, és már akkoriban is alapnak számító VOR/DME rendszerek integrálása. Vagyis a gépek helyzetét még a fedélzeti jeladó jelzései alapján passzív módszerekkel, azaz matematikai számításokkal állapították meg az irányítók, miközben az említett rendszer már élő jeleket adott, s ezek alapján a gépen szolgálatot teljesítő navigátor maga is elvégezhette a navigációs feladatokat. Szorgalmazták a műszeres leszállító-berendezések modernizációját, de olyan hajmeresztő tényeket is leírtak, miszerint a hangárok alkalmatlanok a gép karbantartására, mert több típus farka be sem fér. Az egyes albizottságok számos további problémára irányították rá az értő szakemberek figyelmét, javaslatokat, mai szóval akcióterveket is kidolgoztak. Ezek mindegyikét fölösleges volna felvonultatni, de egy-két hajmeresztőbb esetet azért érdemes megismerni, mert ezekből további következetéseket lehet levonni arról, milyen morális állapotban volt a Malév a hetvenes évek elején.

A légi utaskísérők székeinek rögzítésének stabilitása éppen csak fel-és leszállás során létfontosságú, ám evvel komoly problémák voltak az IL-18-as típuson. Ha valaki megnézi, mit csinál egy mai gépen a stewi felszállás előtt, akkor láthatja, hogy három ponton csatolódó övvel köti magát egy speciális ülésbe, amelyet menet közben felhajtva tartanak. Ennek azért ‑­van jelentősége, hogy vészhelyzetben megmaradjon a személyzet tartása, s ezáltal cselekvőképessége. Elképzelni is szörnyű, mi történhet, akkor, amikor egy szék sincs megfelelően rögzítve, s az adott esetben egy sima felszállás közben veszélyezteti az utaskísérő és az utas testi épségét is. De nem volt „kellően megoldva” a fedélzeti büfé felszereléseinek elhelyezése és rögzítése sem, azaz, egy rosszul rögzített kocsi bármikor elszabadulhatott az utastérben.

*

A fedélzeti adatrögzítők, ismertebb nevén a fekete dobozok (valójában ma már narancssárgák, a szocializmus idején pirosak is voltak egy darabig) 1961-től voltak elérhetők a Malév-gépek számára, de még 71-ben sem fejeződött be a telepítésük. Pedig a sok baleset miatt, a Malév vezetésében tudhatták, milyen nagymértékben segíthette volna a katasztrófák körülményeinek feltárását. Igaz, ez nem volt mindig elsődleges érdek. A jelentés arra is utalt, hogy a fedélzeti adatrögzítők tartalmának rendszeres elemzése a hajózók felkészültségének felmérésére is szolgálhatna: segítene megállapítani azt, ha egy pilóta valamit tartósan a szabályokat megszegve, vagy csak rossz beidegződések alapján csinál. A javarészt a hadseregtől érkezett, s vadászrepülőkön tanult pilóta-társadalomnak azonban ez éppúgy nem volt érdeke, mint a cég vezetésének. A cégvezetés spórolt, s a pilóták is: sok kínos magyarázkodást és fárasztó gyakorlást, hiszen azt senki nem tudta, mit csinálnak a pilótafülkében.

Leírták azt is, hogy a repülésbiztonsági osztály (RBO) bár létezett és megállapításokat, javaslatokat is tett, ezeket szinte minden alkalommal figyelmen kívül hagyta a vállalat vezetése, annak ellenére is, hogy az RBO közvetlenül a vezérigazgatónak volt alárendelve.  Így történhetett, hogy 1970-ben jegyzőkönyvben rögzítették, hogy a fedélzeti oxigénrendszer berendezéseinek ellenőrzését azért nem tudják végrehajtani, mert az erre szolgáló laboratóriumot melegedőnek és irodának használták. Az egy évvel később készült jegyzőkönyv pedig éppen ugyanezt tartalmazta. De megállapították azt is, hogy nincsen érvényben lévő utasítás arról, hogy a különböző árufajtákat miképpen kell biztonságosan rögzíteni a raktérben. Erre a problémára javaslatot is tett az RBO, amit megkapott az illetékes vezérigazgató-helyettes és a főmérnök, sőt, még egyetértésüket is kifejezték. Mégsem történt semmi, állapította meg egy újabb vizsgálat. Így történhetett meg, hogy 1971 tavaszán ezüsttömböket szállítottak volna Londonból egy IL-18-assal, de a szükséges rekeszek és a szállítmány jellege miatt szükséges eszközök nélkül érkezett meg a reptérre a magyar repülő. Ott persze komolyan vették az előírásokat, s nem is engedték felszállni a gépet, végül a kapitány saját felelősségére engedte el a repülőt az angol illetékes. Hiszen, ő pontosan tudta, hogy ha bármi történik a repülővel, vagy csak az áruval a szakszerűtlen rakodás és a nem megfelelő rögzítés miatt, akkor azért őt fogják elővenni, hiszen ő felügyelte a rakodást és adott engedélyt a gép indulására. Az efféle felelősségi rendszer azonban a hetvenes évek elején teljességgel ismeretlen volt a Magyar Légiközlekedési Vállalatnál.

Csaknem hihetetlen, de a repülés közben bekövetkező meghibásodások kezelésére a jelentés elkészültekor még nem léteztek elemzések, sőt még a nyilvántartások sem voltak tökéletesek. Ráadásul, a hibák kijavításával foglalkozó csoportnak az efféle információkat nem kellett továbbítani az üzemtechnológiai csoportnak, akik viszont az üzemeltetés folyamatosságáért, s az annak során felhasznált technológiákért voltak felelősek. Tehát számukra alapvető információt jelentettek volna a repülés közbeni meghibásodásokról szóló anyagok. Hogy mi alapján végezték munkájukat? Nagyon sokszor találomra, érzésből, nem pedig a tények alapján!